寄附講座に関する寄附申込書

　　年　　月　　日　

公立大学法人福島県立医科大学理事長　様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　

　下記のとおり寄附講座に関する寄附を申し込みます。
記
１　寄附金額及び納入方法
　　総　額　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　年　　月　　　　　　　　　　円
　　年　　月　　　　　　　　　　円
　　年　　月　　　　　　　　　　円

２　設置目的（研究テーマ）

３　寄附講座の名称及び設置期間

４　その他の事項　　　　　　　　　　　 　
　事務担当者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所属先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ番号　　　　　　　　　　　　　　　　

※　なお、寄附金の一部を設置目的、その他の条件に支障のない範囲で、法人の運営等に必要な経費に使用すること及び寄附金の一部を止むを得ず使途変更することは差し支えありません。

注）１．御住所、御氏名の記載にあたっては、法人税又は所得税法上の控除証明となる領収書の宛先となりますので、ご注意願います。
　　２．その他の事項については、事務担当者の所属・連絡先を記入して下さい。