履　　　歴　　　書
 
                       　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日現在
	
 氏 名

		薬剤部長	
	生年月日　　　  昭和　　　年　　　月　　　日生 （満　　　歳）	性   別	男　・　女	
	
現住所　〒

	　電話

 (　　    ) (　　    ) (　　    ) 自宅

(　　    ) (　　    ) (　　    ) 携帯	

                      
      	
年　号	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

特技、資格（薬剤師免許以外のものについて記載）

	扶養家族数（配偶者除く）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人	
	配偶者　　　　　　　　　　　　　　　　　　有 　・　 無	
	配偶者の扶養義務　　　　　　　　　　 有  ・ 　無	

   私は、次のいずれにも該当しません。
   また、この履歴書に記入した事項は、すべて事実と相違ありません。

   １  禁こ以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者
   ２  福島県職員等として懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者
   ３  日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者

      　 令和　　　年　　　月　　　日
                                     　　  氏　名    　　　　　　　　　　　　　　　　　
                 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※日付と氏名を必ず本人が記入してください。	

　職務経歴書（様式１）
	
大学病院における薬剤部の位置付けや役割について、どのように考えているか記載してください。
（概ね１，０００字程度）	

	
※ 枠内の記入スペースが不足する場合は、コピーして使用してください。

　職務経歴書（様式２）
	
福島県立医科大学附属病院の薬剤部長としての抱負及び運営方針について記載してください。
（概ね１，０００字程度）	

	
※ 枠内の記入スペースが不足する場合は、コピーして使用してください。

　職務経歴書（様式３）
	
　薬剤業務等の分野における実績や経験等について、これまで取り組んできたことを記載してください。（特に、組織管理や医療安全に関する取組があれば、記載してください）
　また、院内での委員会活動について記載してください。（箇条書きで可）
（概ね１，０００字程度）	

	
※	枠内の記入スペースが不足する場合は、コピーして使用してください。